Desta sempre più interesse la pratica dell’arte come strumento per assistere i pazienti, in quanto si tratta di attività che includono benessere fisico, sociale e mentale, le tre dimensioni simbolo di salute per la WHO (World Health Organization). Diversi studi dimostrano come la danzaterapia, la danza classica e jazz, la tap dance, le danze tradizionali e i balli di coppia possano racchiudere caratteristiche intrinseche di fondamentali importanza e guida per il paziente con patologia neurologica.
L’importanza dell’esercizio e la danza come riabilitazione
Equilibrio e parametri del cammino vengono compromessi nella maggior parte delle patologie neurologiche e uno dei deficit più rilevanti è la diminuzione della velocità del passo, che si associa a ospedalizzazione, a un aumentato rischio di caduta e di morte e a limitazioni nella vita sociale. Altri disturbi neurologici che accomunano più patologie sono l’atassia, il tremore, l’ipertono o l’ipotono, l’ipostenia e la paresi, i deficit di reclutamento, l’alterazione del controllo posturale, gli impedimenti nel pianificare e iniziare un movimento, i disturbi sensitivi, la fatica, la difficoltà a relazionarsi con lo spazio extracorporeo e i sintomi non motori, quali i disturbi neurovegetativi, le alterazioni dell’umore e i deficit cognitivi.
L’esercizio è una sottocategoria dell’attività fisica che include movimenti pianificati, strutturati e ripetitivi, i quali vengono costruiti con lo scopo di migliorare o mantenere il benessere dell’individuo. Potrebbe diminuire il rischio d’insorgenza di malattie neurodegenerative, come l’Alzheimer, e ritardare la mortalità o, in alcuni casi, rallentare il decorso della patologia. È in grado di migliorare i parametri del cammino, la forza, la mobilità, l’equilibrio, le funzioni cardiocircolatorie e cerebrovascolari, i disturbi psicologici e la qualità della vita ed è in grado di ridurre osteoporosi e sarcopenia da tarda età; tuttavia le evidenze in letteratura hanno un riscontro nel breve termine. Occorre dunque trovare un tipo di esercizio che ottenga l’aderenza del paziente a lungo termine. La danza, un insieme di movimenti fluidi, veloci e ampi, potrebbe essere una strategia riabilitativa interessante in quanto incorpora esercizio aerobico, di rinforzo e attività fisica con, però, degli arricchimenti: cueing uditivo grazie all’uso della musica, consapevolezza dello spazio, equilibrio, forza e flessibilità. Danzare non è solo esercizio fisico, richiede coordinazione interpersonale nello spazio e nel tempo. Risulta divertente, riduce lo stress, conferisce benefici emozionali e stimola il coinvolgimento sociale grazie alle dinamiche di gruppo e di supporto reciproco. Danzare non aiuta solo a contrastare il declino delle abilità fisiche ma anche di quelle mentali, generando possibili effetti incredibili sulla funzione cognitiva e sulla struttura cerebrale. Inoltre, immagine motoria e osservazione dell’azione sono due strategie di apprendimento utilizzabili tramite la danza ed estremamente efficaci in gran parte delle patologie neurologiche.
Perché proprio la danza? Valutiamo più nello specifico
Vi sono evidenze che programmi di danza possano recare beneficio a coordinazione, allineamento posturale, aumentare forza, flessibilità ed endurance e migliorare l’equilibrio sia negli adulti sia nei bambini con deficit di controllo motorio da lievi a moderati.
Grazie alla danzaterapia sono stati ottenuti benefici anche nella sfera cognitiva; la danza, infatti, combina movimenti fisici e cognitivi e permette di stimolare le strutture del cervello aumentandone la neuroplasticità.
L’allenamento con danza per soggetti anziani sani induce una plasticità cerebrale maggiore rispetto all’esercizio ripetitivo. Gli anziani invecchiando subiscono una riduzione del volume cerebrale; i cambiamenti colpiscono sia la materia grigia sia quella bianca e il volume corticale diminuisce a causa di un rimpicciolimento dei neuroni e di una riduzione della densità sinaptica. Inoltre, l’invecchiamento genera nella materia bianca deflessioni assonali, con una trasmissione deficitaria come esito; i cambiamenti più importanti sono osservati nella corteccia prefrontale, interessano la memoria di lavoro e si associano a una disfunzione esecutiva. Vi sono però evidenze che, pur invecchiando, il cervello possa presentare neuroplasticità.
È stato condotto uno studio su animali dove è risultato che la combinazione di esercizio aerobico e stimoli sensoriali sia in assoluto la strategia più efficace nel promuovere i processi di plasticità cerebrale. La danza è suggerita per gli esseri umani come corrispondente di questo accoppiamento, in quanto unisce stimoli sensitivi, motori e cognitivi.
Nell’articolo di ricerca di K. Rehfeld si confrontano due gruppi di anziani ai quali sono stati somministrati rispettivamente un trattamento con danza di coppia e un trattamento con esercizi di resistenza, forza e flessibilità in assenza di stimoli per la coordinazione. La danza ha permesso miglioramenti nella materia grigia, a livello della corteccia cingolata anteriore e del giro frontale medio (strutture associate alla memoria di lavoro e alla base delle funzioni esecutive, del controllo cognitivo e della regolazione dell’attenzione), e a livello dell’insula, dove le aree della memoria di lavoro e dell’attenzione possono interagire. Il programma di danza, infatti, è stato pensato per mantenere i “ballerini” in un processo di apprendimento costante, dovendosi questi continuamente confrontare con nuove sequenze di movimento e approcciando a un nuovo stile di danza ogni due settimane. La danza ha anche aumentato il volume delle zone motorie e somato-sensoriali (giro precentrale e area motoria supplementare). Per quanto riguarda la materia bianca, ha principalmente aumentato il volume del corpo calloso, che permette numerose connessioni tra gli emisferi. Interessante scoperta è stata inoltre l’aumentata produzione del BDNF, fattore neurotropico che media i processi di neuroplasticità.
Uno studio ulteriore, effettuato da Alex V. Ng, che ha sperimentato un protocollo di danza di coppia su pazienti con SM, riporta miglioramenti nella sfera cognitiva e ciò potrebbe dipendere dalla richiesta di dual task, dalla necessità di imparare nuovi schemi motori e dal doppio compito motorio-cognitivo dato dalle conversazioni tenute con il partner durante le sequenze.
Non è ancora chiaro se a lungo termine, comparata alla terapia tradizionale, la danza sia più o meno efficace, sebbene in alcuni casi sia risultata migliore rispetto alla terapia tradizionale o agli esercizi di gruppo convenzionali nei trattamenti su paziente Parkinson. Non è evidente quale tipo di danza sia migliore, non è certo con che frequenza e intensità o se diminuisca il rischio di cadute nel paziente neurologico; non è definito se sia preferibile il ballo di coppia, anche se è stato dimostrato che la presenza di un partner aiuta ad aumentare la stabilità e a migliorare il mantenimento dell’equilibrio.
Inoltre, c’è un’evidenza limitata dell’efficacia delle terapie di gruppo rispetto a quelle individuali. Tuttavia, alcuni studi si sono dedicati alla questione. Un programma di studio chiamato “Dance with PD”, che organizzava lezioni di danza per pazienti Parkinson con un pianista che accompagnava i movimenti dei partecipanti, ha dimostrato una differenza significativa tra i benefici rilevati nel trattamento di gruppo rispetto al trattamento singolo: il trattamento di gruppo aiutava il paziente a mantenere un esercizio costante, in quanto ritenuto divertente e stimolante.
Altro aspetto trattato, proprio della danza, è l’utilizzo della musica: la danzaterapia, unendo musica ed esercizio, aumenta l’interesse e la motivazione per il trattamento e migliora l’umore del paziente, in quanto la musica induce degli stati emozionali. Diversi studi riportano l’importanza del cueing uditivo, che crea una risposta fisica di 20-50 millisecondi più veloce rispetto ai cues visivi e tattili.22 Soprattutto nel trattamento del paziente Parkinson i cues uditivi si dimostrano una strategia comune ed efficace per migliorare la performance del passo e la mobilità, l’inizio del movimento e la qualità dello stesso.
In ambito neurologico musica e ritmo agiscono sui disordini del movimento, come nel caso del Parkinson, e hanno effetto nelle connessioni neuronali sia in soggetti sani che in pazienti con morbo di Parkinson. Musica, ballo, cues ritmici aumentano la connessione neuronale tra corteccia uditiva e rete di controllo esecutivo, tra quest’ultima e il cervelletto, tra corteccia motoria primaria e cervelletto e tra gangli basali e corteccia premotoria. Queste connessioni, specialmente l’ultima, sono solitamente compromesse nel paziente Parkinson. Inoltre, fornire dei cues ritmici permette al cervello di anticipare i movimenti e di migliorarne la sincronizzazione e la precisione.
È stato studiato che la cosiddetta RAS (rhythmic auditory stimulation) sia un metodo terapeutico neurologico, che produce un cue uditivo e ritmico ottimale per facilitare quei movimenti “intrinsecamente e biologicamente” ritmici come il cammino. Durante la RAS il terapista valuta i parametri del cammino introducendo un cue ritmico, che può essere in 4/4 o 2/4 e che viene inizialmente sincronizzato con la velocità del passo del paziente. Gradualmente la frequenza di questo ritmo aumenta del 5/10% così da ottimizzare i parametri del cammino. Questi cues ritmici possono includere un impulso di metronomo, una struttura complessa come musica live o registrata oppure musica modificata con i battiti del ritmo aumentati di volume. L’obiettivo è poi quello di rimuovere l’impulso ritmico e rivalutare il paziente senza questa stimolazione.
In uno studio compreso nella revisione di K. Devlin è stata applicata la RAS 30 minuti per 3/7 giorni a settimana, in un arco di sei settimane, al paziente Parkinson, ottenendo come risultato un aumento di velocità del passo, una diminuzione del rischio di cadute e del freezing nel cammino. Una review di M. H. Thaut, invece, riporta che la RAS migliora la simmetria del passo, il tempo di appoggio singolo, il controllo dell’angolo del ginocchio e lo spostamento del peso lateralmente e verticalmente nel paziente emiparetico. Questa revisione comprende uno studio condotto su venti pazienti con ictus; è stata somministrata la RAS per sei settimane, ottenendo evidenti risultati nella performance del cammino (risultati superiori di quelli con terapia tradizionale), migliorandone soprattutto la velocità.
Infine, è utile considerare che la danza utilizza implicitamente due strategie di apprendimento spesso fondamentali nella riabilitazione delle patologie neurologiche: immagine motoria e osservazione dell’azione. Per quanto riguarda l’immagine motoria, la rappresentazione mentale dell’azione in assenza di movimenti può migliorare le abilità motorie stimolando i segnali propriocettivi generati normalmente durante i movimenti. Per quanto riguarda la terapia con osservazione dell’azione, si beneficia dell’attivazione dei neuroni specchio: l’osservazione di azioni differenti combinata con la ripetizione delle azioni osservate stimola l’attivazione di questa classe di neuroni, per i quali si verifica un fenomeno di “rispecchiamento” tra l’area percettiva e la regione motoria. Entrambe le tecniche facilitano l’esecuzione del movimento unendo l’immaginato o l’osservato a una rappresentazione interna dell’azione, migliorando quindi la performance motoria e permettendo al paziente di apprendere nuovi compiti.
Analizzando revisioni e studi sperimentali, è stata dimostrata l’efficacia della danza in sintomi motori (equilibrio, mobilità funzionale, cammino), in sintomi non-motori (sfera cognitiva, umore e depressione, qualità della vita) e in misure di outcome specifiche di patologia, come l’UPDRS-III per il Parkinson. I programmi presentati non seguivano dei protocolli standard, in quanto ognuno era costruito a discrezione dell’insegnante di danza o in relazione alla tecnica propria dello stile utilizzato. Tuttavia, spesso emergeva una struttura simile alla base, che divideva la lezione in riscaldamento (costituito frequentemente da esercizi per l’articolarità e la flessibilità, da stretching e allungamento), parte centrale con improvvisazione o esercizi tecnici e sequenze a terra o alla sbarra (generalmente per rinforzo e controllo del centro, coordinazione ed equilibrio) e parte conclusiva con defaticamento. La classe durava complessivamente da 40 a 60 minuti. Sono risultate importanti anche la capacità di esprimere emozioni, l’interazione con lo spazio e col partner (nel caso dei balli di coppia) o col gruppo (nel caso della danza individuale), la richiesta di ricordare e integrare le sequenze imparate precedentemente e di assimilarne di nuove, il senso del ritmo e la conoscenza della tecnica di danza proposta da parte dell’insegnante.
Conclusioni
È possibile affermare con certezza il beneficio della danza sui sintomi motori e non motori nel Parkinson, ma non si può garantire con la stessa sicurezza il diretto beneficio della danza nella riabilitazione di altre patologie neurologiche, in quanto l’evidenza in letteratura è limitata. Ciò nonostante, vi sono dei buoni presupposti, essendosi la danza dimostrata potenzialmente utile nella riabilitazione di segni e sintomi neurologici grazie a ogni singola qualità che la caratterizza (l’esercizio, la musica, l’utilizzo di immagine motoria e neuroni specchio nei processi di apprendimento, la capacità di aumentare la neuroplasticità cerebrale, la possibilità di offrire un trattamento sicuro ma allo stesso tempo piacevole).
Inoltre, da parte dei pazienti vi è sempre stata aderenza, collaborazione ed entusiasmo nell’adesione a un trattamento alternativo, divertente e coinvolgente, punto di forza rispetto alle terapie convenzionali. La danza ha contribuito a migliorare la salute mentale del paziente e l’aspetto psicosociale.
“Ogni uomo dovrebbe danzare, per tutta la vita. Non essere ballerino, ma danzare”. (Rudolf Nureyev).
a cura della dr.ssa Noemi Rifino
Redazione SID – Scienza In Danza
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